מראה כטיפול להקלה על כאבי פנטום אצל קטועי רגליים: תועלת, שינויים מוחיים והבדלים בינאישיים
אם מישהו חווה כאב לידנו, מיד ננסה להבין את מקור הפגיעה. איפה כואב לו? למה כואב? יורד דם?
אנחנו יוצאים מנקודת ההנחה שאם יש כאב, ככל הנראה יש פגיעה פיזית או פיזיולוגית- אך מה קורה כאשר האיבר ממנו נובע הכאב בכלל לא קיים?
אריאל רפפורט ונטע שורק- דנציגר
תחושות פנטום, כולל כאב פנטום, הן נושא נפוץ ומאתגר שחווים 60%-90% מקטועי גפיים. משמעות תחושות הפנטום היא תעתוע והרגשה כי האיבר עדיין קיים. כאבי הפנטום נתפסים כאילו הם נובעים מאותו איבר שנקטע.
תופעת הפנטום יכולה לנבוע מקושי של המוח להסתגל לשינוי שבקטיעה, וקבלת אותות עצביים הנקלטים במוח שמקורם באיבר הקטוע (גם כשהאיבר לא קיים יותר). אחת השיטות לטיפול בתופעה זו היא טיפול בעזרת מראה (-mirror treatment MT) בו מטופל מתרגל באופן יומי טיפול מול מראה. טיפול זה עוזר לו לסנכרן את תפיסת המוח שלו יחד עם תפיסת היעדרות האיבר.
במחקר שביצעו Foel, et al בשנת 2014, נחקרה השערת המחקר כי תת קבוצה מתוך המטופלים עם גפיים קטועות ועם תופעת תחושת הפנטום, תפיק תועלת משיטת טיפול המראה ובה יתקיים הפחתה בשינוי האיזור הלא תקין בקליפת המוח (קורטקס). נוסף על כך, החוקרים שיערו כי הפחתה זו של אותם מטופלים יהיה גדול יותר בקרב מטופלים עם תועלת טיפולית גדולה יותר.
כיצד אפשר לחקור השערה כזו?
בניסוי שביצעו Foel, et al, חולים עם כאבי פאנטום (PLP – nPhantom Limb Pai) נרשמו לתוכנית טיפול בעזרת מראה – MT, טיפול בן 4 שבועות להפחתת הכאב. המחקר התפרש על פני שמונה שבועות בסך הכל, החל משלב מקדים של שבועיים לפני הטיפול, לאחר מכן שלב האימון, במשך ארבע שבועות השבועות ולסיכום שלב לאחר הטיפול, של שבועיים ללא כל טיפול להערכת השפעת הטיפול לטווח מתמשך יותר.
כדי להעריך את השפעת הטיפול- בשלבים לפני ואחרי תקופת האימון, הפעילות המוחית של המטופלים הוקלטה באמצעות מכשיר לבדיקת תהודה מגנטית – fMRI, תוך ביצוע תנועות ידיים במראה ומטלת כיפוף שפתיים.
איור 1: תצוגה וויזואלית של מהלך הניסוי במחקר
כמו כן המטופלים גם דיווחו באופן יומי (במהלך כל הניסוי) על רמת הכאב שלהם, על התדירות והעוצמה של ה-PLP, ועל היכולת שלהם לקשר את התנועה הנראית במראה לאיבר הפנטום שלהם.
בנוסף המטופלים קיבלו הנחייה לבצע חמש משימות תנועה שונות באמצעות מראה ניידת גדולה, ולדווח על כמות הזמן שנדרשה להם לביצוע כל אחת מהמשימות בכל יום.
מה החוקרים גילו?
המסקנה המרכזית הייתה כי הטיפול בעזרת מראה אכן מקל על רמת הכאב, עם זאת ניתן לראות כי לאחר הפסקת הטיפול יש הדרדרות (קלה) ועלייה מחודשת ברמת הכאב.
באופן כולל, בהשוואה בין הדירוג הראשון לאחרון בניסוי נצפה שיפור ברמת הכאב בעקבות הטיפול זאת למרות שהשפעת הטיפול על דירוג הכאב היא בינונית. לאחר הטיפול בעזרת מראה הפעילות המוחית באזור הסומטוסנסורי (איזור מוחי של חישת המגע) בזמן בדיקת ה–fMRI הצטמצמה למקטע קטן יותר במוח.
איור 2: פעילות נוירונלית בקורטקס הסומטו-סנסורי במהלך משימת כיפוף שפתיים לפני (אדום) ואחרי (כחול) טיפול מראה, (Foell, et al., 2013).
הנסיגה המרובה בשטח הפעילות המוחית הראתה קשר מובהק בין הפחתת הכאב בקרב מטופל אינדיבידואלי לנסיגה בפעילות המוחית באזור ה–IPC- inferior parietal cortex (בהמיספרה המושפעת מהקטיעה). הנסיגה בפעילות באזורי חישת המגע נמצאה בקורלציה חיובית עם ההפחתה בכאב בשלבי הניסוי והטיפול. כלומר ככל שפחת הכאב כך גם הייתה נסיגה גדולה יותר.
בקרב קבוצת מטופלים שכחלק מה–PLP חווים את הגפה שלהם כקצרה יותר (תופעה הנקראת telescoping), כמעט ולא הייתה השפעה של הטיפול בעזרת מראה על רמת הכאב, זאת בעוד בקרב מטופלים הלוקים ב-PLP ללא חוויה זו, דווח ממוצע של כחמישים אחוז הפחתה ברמת הכאב בעקבות הטיפול.
על אף השוני ניתן לראות כי השינוי ברמת הכאב לאחר הפסקת הטיפול, מקביל במגמתו בין קבוצות המטופלים השונות.
מה זה אומר בעצם?
טיפול ה–MT יעיל בהפחתת PLP כרוני:
החוקרים מצאו ש–MT הפחית באופן יעיל PLP כרוני. מידע זה מרחיב את הממצאים הידועים לגבי קטועי רגליים אקוטיים, לכך ש–MT יכול להיות מועיל גם לקטועים עם PLP כרוני. עם זאת, חשוב להזכיר שלא כל המטופלים הפיקו תועלת שווה מטיפול זה.
הבדלים אישיים משפיעים על היעילות של MT:
היעילות של טיפול ה-MT. אכן השתנתה בין המטופלים, זה מדגיש את חשיבות ההבדלים האישיים ואת הצורך בגישות טיפול מותאמות אישית.
שינויים בארגון מחדש של קליפת המוח (קורטקס):
החוקרים הראה ששינויים בארגון מחדש של הקורטקס היו קשורים ליעילות הטיפול, במיוחד הפחתה בארגון מחדש של הקורטקס הלא תפקודי בקורטקס הסומטו-סנסורי. ממצא זה חשוב מכיוון שהוא עוזר לנו להבין מדוע חלק מהמטופלים מרוויחים יותר מטיפול ה–MT בעוד שאחרים פחות.
החשיבות של הקשר בין תמונת המראה לאיבר הפנטום של האדם:
היכולת לחבר את תמונת המראה לאיבר הפנטום של האדם חיונית ליעילות הטיפול. מטופלים שהצליחו לעשות זאת דיווחו על ירידה גדולה יותר בכאב בהשוואה לאלו שלא יכלו.
עיוות טלסקופי של איבר הפנטום והשפעותיו על הטיפול:
מטופלים עם עיוות טלסקופי דיווחו על תועלת מועטה או ללא תועלת כלל מטיפול ה– MT, בעוד שאלו ללא עיוות חוו הפחתת כאב ממוצעת של למעלה מ-50%. ממצא זה מצביע על כך ששינויים ברמת התפיסה של הגוף, יכולים לגרום לחוסר עקביות כאשר המטופל רואה ויזואלית את אותו איבר באופן מלא.
על אף התוצאות והמסקנות החדשות שנובעות מהניסוי הזה, צריך לקחת בחשבון גם את מגבלות המחקר. ראשית, היעדר קבוצת ביקורת מקשה לשלול השפעות פלצבו או שינויים ספונטניים ב-PLP. בשל כך, מחקרים עתידיים צריכים להכליל קבוצת ביקורת. שנית, גודל המדגם הקטן מגביל את יכולת ההכללה של הממצאים שלנו. בעקבות זאת, יש צורך במדגמים גדולים יותר של במחקר עתידי.
בנוסף הגישה על פיה משתמשים באיבר לא פגוע כבקרה, עשויה להתעלות על שינויים פוטנציאליים שנגרמו על ידי הטיפול בשתי הגפיים. ולכן, כדאי לבחון תנאי בקרה חלופיים.
כמו כן ייתכן שטיפול ה-MT לא יהיה יעיל עבור כל חולי PLP, שכן ראינו כי הבדלים אינדיבידואליים ממלאים תפקיד מכריע בתוצאות הטיפול. כתוצאה מכך, יש לחקור גישות טיפול שונות.
לסיכום, המאמר העמיק בנושא הטיפול במראה לטיפול בכאבי פנטום כרוניים בגפיים קטועות, נדגיש את הנקודות החשובות במחקר שחקרנו עד כה בכמה משפטים:
נסיגה בפעילות באזור הסומטוסנסורי קשורה ליעילות MT בקרב מטופלי PLP
עיוות טלסקופי בקרב מטופלי PLP גורם להפחתה ביעילות MT
כרוניות (משך זמן מאז קטיעה) של PLP לא משפיעה על יעילות MT
להבדלים אינדיבידואלים השפעה על יעילות MT, היכולת לקשר את תמונת המראה לפנטום של האדם חיונית ליעילות הטיפול
לדעתנו, המאמר מציג גישה מעניינת ומבטיחה לטיפול בכאבי פנטום בגפיים באמצעות טיפול במראה. למרות מגבלות המחקר הניכרות, כגון– היעדר קבוצת ביקורת, התוצאות מציעות מסקנות מאוד חשובות, לדוגמא – שטיפול במראה הוא אפקטיבי ויעיל בהפחתת PLP. בנוסף לכך, המחקר מדגיש גם את החשיבות של מחקר נוסף ופיתוח של אסטרטגיות טיפול שהם מותאמות אישית כדי להבטיח תוצאות עקביות ומועילות יותר עבור מגוון רחב יותר של חולים הסובלים מכאבי פנטום בגפיים.
ביבליוגרפיה
Foell, J., Bekrater-Bodmann, R., Diers, M., Flor, H. (10.12.2013). Mirror therapy for phantom limb pain: Brain changes and the role of body representation. European Journal of Pain, 18(5), 729-739.